Les causes des handicaps visuels chez les personnes agés de 50 ans et plus

INTRODUCTION

La cécité constitue un problème majeur de santé publique et aussi une importante question économique dans les pays en voie de développement surtout en Afrique francophone. VISION 2020 : initiative mondiale pour l’élimination de la cécité évitable d’ici à 2020 a procédé à son lancement sous régional pour 18 pays francophones d’Afrique. Ensemble ces pays regroupent plus de 2 millions d’aveugles et 6 millions de déficients visuels. Elle s’occupera de cinq grandes causes de cécité : cataracte, trachome, glaucome, onchocercose, et troubles cécitants de l’enfance. La cataracte est de loin la première cause (47%) de cécité en Afrique, ce quimontre à quel point les services de soins oculaires restent insuffisants. Initialement, l’initiative mettra l’accent sur la sensibilisation et la collecte de fonds. Selon l’OMS, la cataracte serait responsable de 60% des cas de cécité dans la sous-région, soit quelque 1,2 millions de personnes.[61] L’onchocercose est endémique dans 15 pays francophones d’Afrique, elle fait encore gravement obstacle au développement socioéconomique, ces 25 dernières années, quelque 11 millions d’enfants ont été protégés contre l’onchocercose et environ 500000 personnes ne sont pas devenus aveugles. Le trachome maladie courante dans les régions où les besoins concernant le logement, la santé, l’eau et l’assainissement ne sont pas satisfaits. La stratégie CHANCE appliquée dans les zones affectées devrait permettre d’éliminer le trachome en tant que maladie cécitante. La rétinopathie diabétique regroupe des lésions de la rétine caractéristiques chez des personnes ayant un diabète sucré depuis plusieurs années. Elle est une des causes majeures de déficience visuelle avec une prévalence mondiale de 4%. [63] La dégénérescence maculaire liée à l’âge dont le principal facteur de risque est l’âge, correspond à des lésions de la rétine maculaire, dégénératives, non inflammatoire, acquises, sur un œil auparavant normal, apparaissant après l’âge de 50 ans entrainant une altération de la vision centrale. Elle représente 6% des causes de cécité, 3ecause mondiale de déficience visuelle et 1èrecause de déficience dans les pays industrialisés. [63] Les cécités d’origine cornéenne, ce sont des déficiences visuelles d’origine cornéenne constituées d’un ensemble de pathologies oculaires infectieuses, inflammatoires, ou traumatiques, pour les plus prévalentes, à l’origine de cicatrices cornéennes plus ou moins opaques abaissant la vision. L’un des objectifs importants en Afrique est la mise au point d’une base de données épidémiologique fiables sur la cécité et la déficience visuelle. Le droit à la vue est un droit fondamental de l’être humain. L’élimination de la cécité évitable d’ici à 2020 est un but noble et une cible considérable. De nouvelles données basées sur la population mondiale en 2002 ont fait apparaître une diminution du nombre de malvoyants et de cas de cécité dueà des maladies infectieuses mais une augmentation du nombre de personnes dont l’handicap résulte d’une pathologie dégénérative liée à l’âge telle que: la cataracte, le glaucome, le ptérygion, les rétinopathies hypertensive et diabétique. Les progrès récents en matière de lutte contre la cécité concernent la mise en place des programmes nationaux de lutte contre la cécité, les équipements et la formation qui pour les ophtalmologistes permet d’approcher les objectifs fixés par l’OMS. Ce travail est une première au CHU-IOTA, nous l’avons élaboré dans le but d’identifier les principales pathologies responsables de la cécité et de baisse de la vision chez les personnes âgées de 50 ans et plus.

RAPPEL ANATOMIQUE

LE GLOBE OCULAIRE

Organe de la vision située dans la cavité orbitaire, à la forme d’une sphère ou plutôt d’un ovoïdeà grand axe sagittal 24 mm de diamètre (œil normal ou emmétrope). Appendu au nerf optique on lui donne le nom de globe oculaire, c’est l’organe récepteur.
Les voies optiques sont constituées par l’ensemble des neurones qui transmettent les impressions visuelles depuis la rétine jusqu’au centres corticaux de la vision. Les muscles oculomoteurs (4 muscles droits et 2 muscles obliques) assurent les mouvements des deux yeux et leurs parfaits synchronisme indispensable à une fonction visuelle binoculaire de qualité.
Son rayon mesure environ 1,2 cm avec le diamètre sagittal = 24 mm, diamètre transversal = 23,5 mm, le diamètre vertical = 23 mm, poids = 7 gr, volume = 6,5 cm3.

CONSTITUTION 

L’œil est formé de :
• 3 tuniques ou enveloppes : – périphérique ou sclérotique se transformant en avant en une membrane transparente, la cornée; – intermédiaire ou choroïde, vasculaire, se prolongeant en avant par le corps ciliaire et par l’iris; – profonde ou rétine, sensorielle et nerveuse, formée d’un ensemble de fibres qui se rassemblent pour former le nerf optique. • 3 milieux transparents, d’arrière en avant :
– le corps vitré le plus important en volume ; – le cristallin, ou lentille cristallinienne ; – l’humeur aqueuse, contenue dans les chambres de l’œil, de part et d’autre de l’iris.
En avant, c’est la cornée calotte de sphère transparente formée par la saillie en avant de l’enveloppe conjonctivale au travers du limbe.
A l’intérieur sont disposées deux sortes de structures :
*Un appareil transparent accessoirement optique,
*et les tissus destinés à la nutrition, à la physiologie de l’œil et à la vision.
La cornée est définie par des rayons de courbures antérieures et postérieures. Son épaisseur est de 0,5 mm au centre et 1 mm en périphérie, son diamètre moyen est de 11mm. Elle comprend 5 couches de dehors en dedans qui sont :
• L’épithélium, • La membrane de BOWMANN, • Le stroma, • La membrane de DESCEMET, • L’endothélium.
La cornée est avasculaire mais très richement innervée par les nerfs ciliaires. Elle est reliée à la sclérotique par le limbe sclérocorné en (région chirurgicale importante) ; recouverte en avant par la conjonctive bulbaire; en arrière par les constituants de l’angle irido-cornée(voie d’excrétion de l’humeur aqueuse). Les variations des rayons de courbures antérieurs expliquent l’astigmatisme.
Parmi les milieux transparents le cristallin ou lentille cristallinienne est la structure anatomique la plus importante, c’est une lentille biconvexe placée dans un plan frontal derrière l’iris, il est centré sur la pupille qui joue le rôle d’une loupe modifiable dans sa forme pour répondre aux besoins de l’accommodation(mise au point des images) petit diamètre à la lumière vive et grand diamètre à l’obscurité(myosis et mydriase).En avant du cristallin un liquide transparent remplit la chambre antérieure c’est l’humeur aqueuse. En arrière, un milieu légèrement visqueux remplit :c’est le vitré ou corps vitré est le plus important. Les structures dont dépend la vie de l’œil et de la vision sont disposées en deux couches superposées. La plus superficielle apposée sur la face interne de la sclérotique est appelée l’uvée (tunique intermédiaire essentiellement vasculaire).
En arrière, elle forme lachoroidelame vasculaire et nerveuse qui joue un grand rôle dans la nutrition de la rétine. En avant, la choroïde se prolonge par le corps ciliaire organe qui sécrète l’humeur aqueuse et responsable du tonus oculaire (pression normale du fonctionnement de l’œil résultant d’un équilibre entre la sécrétion de l’humeur aqueuse et son excrétion par l’angle irido-cornéen et le canal de SCHLEMM).Le corps ciliaire possède des muscles lisses qui régissent les modifications de forme du cristallin (plus gros ou plus bas) par l’intermédiaire d’un ligament suspenseur, la zonule.Tout en avant, l’iris est attaché au corps ciliaire, partie la plus antérieure de l’uvée, c’est un disque perforé à l’orifice pupillaire de dimension variable selon le degré d’illumination de l’œil.
La rétine membrane profonde sensorielle et nerveuse est appliquée sur la choroïde, elle est formée de deux couches :
*L’épithélium pigmentaire couché sur la choroïde et nourri par elle,
*et la rétine neurosensorielle composée des photorécepteurs et des cellules nerveuses qui, par le nerf optique conduisent l’information visuelle au cerveau.
Les fibres nerveuses empruntent la papille (tâche aveugle) pour gagner le nerf optique puis le chiasma. Sur la rétine humaine une zone centrale reçois le faisceau focalisé des rayons lumineux, fovéa (ou macula ou tache jaune) est une dépression centrale à vision exquise réservée à la vision des couleurs ; elle contient des cônes. La rétine périphérique contient, elle, surtout des bâtonnets, qui sont responsables de la perception du champ visuel et de la vision nocturne. Des artères et des veines courent sur la rétine pour irriguer les cellules neurosensorielles : ce sont l’artère et la veine centrale de la rétine.Le limbe scléro-cornéen est la zone de conjonction entre la cornée transparente et la sclérotique opaque. Vers la périphérie, l’épithélium se continue avec celui de la conjonctive, et le limbe chirurgical marque les limites de l’espace décelable entre la sclérotique et la cornée. Macroscopiquement le limbe bien visible à l’éclairage oblique et au bio microscope est une région translucide au pourtour de la cornée. Cet anneau est plus large en haut(1,5 mm) et en bas(1 mm) que latéralement(0,8 mm). Il est limité vers le centre par une ligne fictive qui unirait les extrémités des membranes de BOWMANN et de DESCEMET et vers la périphérie par l’éperon scléral. Le limbe entre en rapport avec les insertions sclérales des muscles droits.
La conjonctive, membrane muqueuse transparente, peut être subdivisée en 3 parties :
¾ La conjonctive palpébrale :qui commence aux bords libre des paupières et adhère à la face postérieure des tarses. ¾ La conjonctive oculaire ou bulbaire : qui tapisse la partie antérieure de la sclérotique sans lui adhérer. Dans l’angle interne de l’œil elle présente deux formations originales : + Le repli semi-lunaire, vertical, falciforme. + La caroncule, petite saillie située entre les portions lacrymales des deux paupières dont la base est collée sur la conjonctive. Elle correspond à un véritable ilot glandulaire recouvert de poils rudimentaires. ¾ Les culs de sacs conjonctivaux : réunissent en haut, en bas, et sur les cotés, la conjonctive palpébrale et la conjonctive oculaire, formant, tout autour de l’œil une rigole circulaire, plus profonde au niveau des culs de sacs externe et supérieur ; Presque virtuelle à l’état normal la cavité conjonctivale ne contient qu’une mince couche de liquide sécrétée par les glandes lacrymales.