Les types de dystocies

TYPES DE DYSTOCIES

La dystocie est l’ensemble de difficultés rendant un accouchement laborieux, voire impossible par les voies naturelles.

Dystocies dynamiques

Elles sont caractérisées par des troubles de la contractilité utérine et de la dilatation du col

Moyens de diagnostic
L’enregistrement de la contraction par la tocographie externe ou interne à l’aide d’une sonde ou d’un ballonnet intra-utérin est le meilleur moyen d’évaluer les différents paramètres de la contraction. Toutes les valeurs augmentent au cours de la dilatation sauf la durée des contractions utérines. Les valeurs normales sont :
– tonus de base : 8 à 12 mmHg – intensité de la contraction : 30 à 60 mmHg
– durée de la contraction : environ 60 secondes
– fréquence : 3 à 5 contractions par 10 minutes

Physiopathologie

Les anomalies de contraction sont classées en six groupes :
-Les anomalies par excès : hypercinésie Les contractions sont soit trop intenses (>60-65 mmHg), soit trop rapprochées (fréquences>5 contractions /10mn). Le tonus de base reste normal au début et l’élévation de ce tonus n’apparaît que secondairement en l’absence de traitement. L’étiologie peut être primitive, mais en général secondaire à la présence d’un obstacle, ou à une forte injection d’ocytociques.
– Les anomalies par défaut : hypocinésie Les contractions sont, soit d’intensité trop faible (<25-30 mmHg), soit trop espacées (< 2 contractions par 10 mn). L’association de ces deux types définit l’inertie utérine que l’on observe plutôt chez les multipares et qui résulte d’une diminution de la contractilité des fibres utérines. L’abus des antispasmodiques peut provoquer une hypocinésie. – Les anomalies du tonus de base : hypertonie L’hypertonie peut être modérée (tonus de 12 à 20 mmHg) ou majeure (tonus > 20 mmHg). L’hypertonie peut être isolée ou succéder à une hypercinésie (lutte contre un obstacle, abus des ocytociques). Un cas particulier : l’hématome rétro placentaire qui entraîne une contracture du myomètre. – La rétraction utérine qui est la forme évolutive extrême des anomalies des contractions utérines. C’est une contraction permanente et définitive – Les arythmies contractiles qui se caractérisent par une succession de contractions irrégulières dans leur amplitude, leur durée, et dans leur fréquence.
– Les anomalies par inefficacité d’une activité utérine apparemment normale qui apparaissent comme la conséquence d’un défaut de synchronisme des activités des moitiés gauche et droite de l’utérus (asymétrie contractile). Dans ce cas, il peut y avoir : arrêt de la progression du mobile fœtal c’est-à-dire que le fœtus reste en position haute et mobile malgré une dilatation et contractions utérines normales ou bien une dilatation stationnaire à 2 heures d’examens successifs malgré l’utilisation de Syntocinon ou d’ocytocique.

Dystocies mécaniques

Elles sont représentées par : – les bassins rétrécis, asymétriques – la disproportion foeto-pelvienne – les présentations dystociques : front, face, siège et transversale. – la macrosomie fœtale – obstacles praevia : kyste, tumeur – Rigidité du périnée, le plus souvent cicatricielle

RUPTURE UTERINE

Anatomie pathologique

La rupture siège, sauf dans le cas d’une cicatrice corporéale, sur le segment inférieur (10) On peut distinguer 4 types de rupture selon les lésions: les ruptures complètes, incomplètes, compliquées et secondaires.

Rupture complète
Elle intéresse les 3 tuniques de l’utérus à savoir la muqueuse, la musculeuse et la séreuse. En général, la rupture utérine se situe à gauche en raison de la déxtrotorsion utérine et a une direction verticale. Son siège à droite est très rare et relève parfois d’une étiologie particulière telle un utérus blessé lors d’un curetage antérieur.

Dans les ruptures incomplètes

la séreuse est intacte. Elle correspond le plus souvent à une fissuration du segment inférieur du fait que le péritoine pré segmentaire n’a pas cédé et forme un système de protection. C’est ce qu’on appelle une rupture sous péritonéale. Il peut y avoir une formation de volumineux hématome intra-ligamentaire ou sous péritonéale, qui peut diffuser dans la fosse iliaque ou vers la région lombaire en haut et en arrière.

Rupture compliquée
La rupture peut s’étendre vers le col et donne ce qu’on appelle la rupture cervicosegmentaire, mais aussi vers le vagin, le pédicule vasculaire, le ligament large et voire même vers la vessie.

Rupture secondaire C’est la désunion de la cicatrice de césarienne antérieure. Son siège sera l’incision opératoire qui est le plus souvent transversale.

Physiopathologie

On peut distinguer 3 types: -Rupture par altération du muscle utérin dans : la multiparité, les curetages répétées et les cicatrices d’intervention chirurgicale portant sur l’utérus. -Ruptures par dystocie mécanique -Ruptures iatrogènes

Etudes cliniques

La rupture utérine peut survenir au cours de la grossesse, au cours du travail ou quelquefois même n’est découverte qu’après l’accouchement. IV.3.1 Phase de pré rupture: Elle réalise le syndrome de distension du segment inférieur ou syndrome de BANDL FROMMEL. Il est constitué par la triade: -Déformation de l’utérus en sablier (anneau de rétraction ou anneau de BANDL entre le corps utérin et le segment inférieur aminci) -Ascension de l’anneau de BANDL. Plus le segment inférieur s’étire, plus l’anneau de rétraction semble remonter. La rupture est imminente si cette ascension atteint l’ombilic. -Tension douloureuse des ligaments ronds

Phase de rupture proprement dite
Elle est annoncée par une douleur utérine violente en coup de poignard, siégeant le plus souvent à gauche, et l’apparition d’un peu de sang à la vulve. Puis une sensation d’écoulement de liquide chaud dans le ventre apparaît avec une impression de bien-être apparent mais transitoire car sera suivi d’une tendance syncopale avec état de choc progressif. La disparition de la douleur signifie le passage du fœtus dans la cavité abdominale. Le palper perçoit d’un coté le fœtus sous la peau, de l’autre l’utérus rétracté. A l’auscultation, les bruits du cœur fœtaux ne sont pas perceptibles. Au toucher vaginal: la présentation est haute et le col est oedématié. Le doigtier ramène du sang noirâtre d’aspect sirupeux en « jus de réglisse ».

Etiologies de la rupture utérine

Causes maternelles

Dans ses antécédents gynéco-obstétriques : on note une fragilité utérine. -Curetages lors d’une fausse couche spontanée ou une interruption volontaire de grossesse ou grossesse môlaire. Qu’ils soient aspiratifs ou non, répétés, intempestifs, ils sont à l’origine de perforations utérines méconnues -Avortements provoqués: l’utilisation de prostaglandine, le Sulprostone sur un utérus cicatriciel exempt de facteurs de risques avec absence de toute pathologie et de manœuvres obstétricales. C’est le cas où s’observent les formes cliniques atténuées
L’emploi abusif et erroné d’ocytocique dont les risques deviennent sérieux à partir de la 6ème pare
-Cure de stérilité: Etant des événements intercurrents, on les considère comme facteurs prédictifs de rupture utérine.
Les différents types d’intervention qu’on peut observer et qui peuvent entraîner des cicatrices telles:
-Réimplantation tubo-utérine -Salpingectomie pour une grossesse extra-utérine avec résection interstitielle
Cette résection peut être façonnée d’une manière cunéiforme pour prévenir les grossesses interstitielle et les douleurs du moignon tubaire
-Insuffisance de développement utérin, malformation ou hypoplasie, grossesse angulaire et sur corne rudimentaire qui est non exceptionnelle
-Utérus cicatriciels: surtout césarienne segmentaire. Mais il y a aussi les césariennes corporéales, beaucoup plus redoutables pouvant entraîner une rupture utérine au cours de la grossesse. -Myomectomies,
-Hysteroplasties sur utérus malformé,
-Une césarienne prophylactique peut entraîner également une rupture sous séreuse des cicatrices segmentaires transversales souvent asymptomatiques
Le court délai entre césarienne antérieure et grossesse est un facteur favorisant de la rupture utérine
-Suites opératoires compliquées lors d’une première césarienne, ou lorsqu’il y a eu une endométrite du post-partum. -La fragilité de l’endomètre par utérus polyfibibromateux, adenomyose (qui est exceptionnel) et la synéchie post-traumatique. – La multiparité: les présentations vicieuses augmentent avec la parité. Elles sont 6 fois plus élevées chez la multipare et les accouchements spontanés sont aussi très fréquents. En outre, nous pouvons être en face d’une: -Dystocie dynamique dans la malformation du segment inférieur, anomalie de la dilatation du col. -Dystocie mécanique: bassin rétréci, généralement rétréci ou asymétrique -Anomalie de la grossesse: Nidation dans une corne rudimentaire en règle
Insertion vicieuse du placenta (placenta praevia et acreta)
Altération du segment inférieur par la présence d’une insertion vicieuse du placenta lors de la grossesse précédente

Causes fœtales -Présentation vicieuse
transversale, face et siège surtout décomplétée. -Dystocie mécanique due à une hydrocéphalie ou bien un gros fœtus

Manœuvres obstétricales
-Version par manoeuvre interne ou VMI -Extraction par forceps et craniotomie -Expressions abdominales -Iatrogènes: accouchement dirigé avec emploi excessif d’ocytocique, Misoprostol

Diverses

-Disproportion foeto-pelvienne: le mobile fœtal étant plus volumineux que le bassin maternel.
-Utilisation de décoctions: utilisées comme utérotoniques
Elles sont ingérées ou appliquées localement dans le but de faciliter le travail. C’est une pratique assez courante en milieu africain dont Madagascar fait partie. Les décoctions, à effet ocytocique, ne déterminent de risques sérieux de rupture qu’à partir du 6ème pare.
-Erreur technique: durée d’acheminement dont l’EVASAN est un exemple concret. Sinon la période préopératoire trop longue alors qu’une césarienne avait été programmée
C’est le cas d’une rupture segmentaire verticale par retard d’intervention
Une autre encore : la tentative de clivage d’un placenta increta qui a provoqué la rupture d’une cicatrice segmento-corporéale imposant une hystérectomie d’hémostase
– Ruptures traumatiques: par arme blanche ou arme à feu, accident de la voie publique, coups appuyés, stérilets mal placés.