Aspects cliniques des pathologies vitréo-rétiniennes

ASPECTS CLINIQUES DES PATHOLOGIES VITREO-RETINIENNES 

ETUDE SEMIOLOGIQUE 

SEMIOLOGIE FONCTIONNELLE 
Les maladies de la rétine se manifestent par les déficits fonctionnels habituels en pathologie oculaire, mais certains symptômes attirent l’attention sur la rétine.
• La BAV : qui peut indiquer une atteinte maculaire et /ou un trouble des milieux,
• Altération du champ visuel : se manifeste par des scotomes et amputations en secteur correspondant à des territoires vasculaires.
• Troubles de l’adaptation à l’obscur : pouvant orienter vers une atteinte des bâtonnets, donc de la rétine périphérique.
• Dyschromatopsies ou troubles de la vision colorée, pouvant être à l’origine de lésions rétiniennes (dyschromatopsie d’axe bleu-jaune), ou de lésions du nerf optique (dyschromatopsie d’axe rouge-vert).
• Perturbations de l’électrorétinogramme : propre aux maladies de la rétine touchant les couches externes.

SEMIOLOGIE OBJECTIVE 
♦ Les modifications pathologiques élémentaires du champ rétinien :
• L’OEDEME
• L’EXSUDAT COTONNEUX : est une lésion blanchâtre, uniques ou multiples, superficielles et de petite taille, d’axe perpendiculaire à l’axe des fibres optiques.
• L’EXSUDAT DUR : sous forme de dépôts jaunes, profonds et sont habituellement disposés en couronne autour des anomalies micro et macrovasculaires dont ils sont issus, et sont l’expression d’un œdème rétinien en résorption.
• LES HEMORRAGIES : se rencontrent dans la plupart des maladies de la rétine. On distingue plusieurs types d’hémorragies selon leur importance et leur localisation : les hémorragies en flammèche, les hémorragies punctiformes apparaissent sous forme de lésions rouges de petite taille, les hémorragies en nappes (plus grande que la ponctiforme) traduisent une souffrance plus marquée de la rétine et siègent plus profondément que les punctiformes, les hémorragies secondaires, dues aux néovaisseaux issus du réseau vasculaire superficiel dans le cadre de rétinopathie proliférante, peuvent directement diffuser dans la cavité vitréenne ou rester entre la membrane limitante interne et la membrane hyaloïde postérieure partiellement décollée.
• LA CAPILLAROSE : Il s’agit de petites lacunes jaunâtres, arrondies ou polycycliques, planes, relativement superficielles, plus ou moins nombreuses, disséminées ou plus souvent regroupées au pôle postérieur. Elles correspondent à des zones d’atrophie comblées de substance hyaline, secondaire à une sclérose des capillaires nourriciers.
• LES CICATRICES RETINIENNES : On observe une plage d’atrophie découvrant la choroïde.

♦ Les modifications pathologiques des vaisseaux rétiniens :
• ANEVRYSMES : il existe 2 sortes : anévrysmes punctiformes et plus volumineux (siégeant le long des parois veineuses engorgées).
• NEO-VAISSEAUX RETINIENS : sont fins, tortueux, fragiles et se développent au niveau de la rétine ou prolifèrent dans le vitré et même au niveau de l’iris.

APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES MALADIES RETINIENNES 

Le diagnostic des pathologies rétiniennes nécessite la combinaison d’un examen clinique et des examens paracliniques:
✓ EXAMEN DU FO : cet examen nécessite une bonne dilatation pupillaire avec des agents pharmacologiques comme le Tropicamide 1%, Phenylephrine 2.5% ou Cyclopentolate 1%. Pour faire cet examen, on utilise l’ophtalmoscope direct (juste le pôle postérieur) ou indirecte (tous les champs rétiniens).
✓ ANGIOGRAPHIE RETINIENNE :

-Angiographie à la fluorescéine du FO :
Ce genre d’examen consiste en une utilisation d’un colorant vital injecté par voie intraveineuse suivi d’une photographie du FO. Elle permet une analyse dynamique et favorise une meilleure compréhension des répercussions des pathologies circulatoires impliquant à la fois, les circulations rétiniennes et choroïdiennes. Une hypofluorescence marque un masquage ou une hypoperfusion et une hyperluorescence est liée soit à un effet fenêtre, dû à une perte localisée du filtre constitué par l’épithelium pigmentaire, soit à une diffusion du colorant.

-Angiographie de la choroïde au vert d’Indocyanine :
Cet examen doit être considérée comme un complément à l’angiographie à la fluorescéine, dans le but de visualiser la choroïde et ses interrelations avec la rétine.

✓ TOMOGRAPHIE EN COHERENCE OPTIQUE (OCT) :
Cet examen a toute sa place pour apprécier les conséquences des troubles de la perméabilité vasculaire et notamment, l’épaississement rétinien qui en résulte. Cet examen est fiable et reproductible.

AUTRES EXAMENS :
✓ EXAMENS ELECTROPHYSIOLOGIQUES DE LA RETINE (ERG-PEV) :
Ce sont des examens complémentaires utiles dans le bilan des affections vasculaires rétiniennes et du nerf optique.
✓ TESTS PSYCHOPHYSIQUES (mesure de l’A.V centrale, sensibilité aux contrastes, et vision de couleur).

MODE D’EXPLORATION DU VITRE 

En clinique, la lampe à fente, sous dilatation maximale au verre de Goldmann ou Volk ou autres, permettent d’observer non seulement la portion centrale, mais également la périphérie du vitré.