Aspects cliniques des infections urinaires

ASPECTS CLINIQUES DES INFECTIONS URINAIRES

Les infections urinaires se révèlent sous diverses formes allant de la cystite aiguë à la pyélonéphrite.

Les infections urinaires basses

La cystite C’est une atteinte infectieuse de la paroi vésicale, très fréquente chez la femme. Elle associe une pollakiurie, une dysurie, une pyurie, des brûlures mictionnelles, des douleurs abdominales, l’absence de fièvre.

La prostatite

C’est une inflammation aiguë d’origine microbienne de la prostate sauf chez l’enfant ; sa fréquence augmente avec l’âge. Les signes évocateurs sont les mêmes que ceux d’une cystite chez la femme à la différence qu’elle est fébrile chez l’homme. Elle débute chez l’adulte jeune par une fièvre élevée, intense, avec frisson, des myalgies et des arthralgies associées à des signes d’infection urinaire tels que la brûlure mictionnelle, la pollakiurie, parfois une dysurie et une rétention aiguë auxquelles s’ajoutent parfois les douleurs périnéales, un ténesme rectal, des urines troubles.

Les infections urinaires hautes 

La pyélonéphrite : C’est une atteinte des voies urinaires hautes et du parenchyme rénal. Les signes cliniques sont : la fièvre élevée, les vomissements les lombalgies aiguës et chroniques.

Autres infections urinaires – La pyonéphrose – La périnéphrite – Le phlegmon périnéphrétique

DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

Les examens de première intention sont en cas d’atteinte parenchymateuse : l’abdomen sans préparation à la recherche d’une lithiase, l’échographie rénale qui permet d’étudier au niveau du parenchyme rénal la bonne dissociation corticosinusale et de mettre en évidence des signes de suppuration, l’urographie intraveineuse(U.I.V) qui permet la mise en évidence d’anomalie pyélocalicielle, l’examen tomodensitomètre rénal(T.M.D) qui est l’examen de choix pour explorer le parenchyme rénal et mettre en évidence les lésions présuppuratives – l’exploration de la vessie – la cystographie mictionnelle qui met en évidence le reflux vésico-urétral – la cystoscopie permet la recherche de lésions muqueuses, tumorales ou inflammatoire – l’étude urodynamique de la miction.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Il repose sur l’examen cytobactériologique des urines (E.C.B.U) dont le résultat dépendra de la qualité du prélèvement des urines. Il doit être pratiqué avant toute antibiothérapie de préférence sur les premières urines matinales au milieu du jet ou sur des urines ayant séjourné au moins 3 heures dans la vessie. Pour éviter toute souillure par la flore commensale cet examen suit un protocole strict.

Modalités de prélèvement

Chez l’adulte

Après un nettoyage soigneux du périnée et du méat urétral à l’aide d’une compresse stérile imprégnée d’un soluté de Dakin ou du savon antiseptique, on recueille les urines du milieu du jet dans un tube stérile, les premières urines étant éliminées car elles peuvent contenir les germes normalement présents dans l’urètre ou des traces d’antiseptique.

Chez le nourrisson Après désinfection du méat urinaire, on place autour de l’orifice urinaire une poche plastique stérile adhésive qui ne doit pas rester plus de 30 min.

Chez un porteur de sonde urinaire Après désinfection de la sonde à l’alcool iodé, l’urine est prélevée au niveau de la sonde à l’aide d’une seringue montée d’une aiguille fine. Il n’est pas conseillé de recueillir les urines dans le sac collecteur où les germes prolifèrent.

La sonde vésicale Chez les patients grabataires, comateux, ou en rétention urinaire l’urine est recueillie dans un flacon stérile par la mise en place d’une sonde urinaire.

La ponction sus-pubienne Elle consiste à prélever l’urine de manière stérile directement dans la vessie à l’aide d’un trocard pour ponction sus-pubienne. Elle se pratique devant une absence de coopération du patient ou lors des anomalies urétrales.

Les germes responsables des infections urinaires 

Les bacilles à Gram négatif

Les Entérobactéries

Généralités sur les Entérobactéries

Ce sont des bacilles à gram négatif qui : – sont soit mobiles avec une ciliature péritriche, soit immobiles non sporulés – sont aérobies et anaérobies facultatifs. – Cultivent sur des milieux ordinaires à base d’extraits de viande, la température optimale de croissance est généralement 35 à37°C – Fermentent le glucose avec ou sans production de gaz – Possèdent une nitrate- réductase (réduction des nitrates en nitrites) A l’exception d’Erwinia, et de très rares mutants, leurs cultures donnent toujours une réaction négative des oxydases. Les Entérobactéries, à l’exception de Shigella dysenteriae du sérotype 1, possèdent une catalase. L’aspect général des colonies de ces bactéries sur gélose ordinaire est Florissant : ce sont des colonies de 1 à 3mm de diamètre, généralement bombées, lisses et brillantes. Ce sont les hôtes du tube digestif.

Caractères culturaux

Elle poussent sur milieux complexes à base d’extrait de viande cependant les colonies peuvent présenter des aspects différents. Les colonies (Escherichia coli, Enterobacter) sont rondes, lisses à bords irréguliers ont un diamètre de 2 à 3mm après 18 heures d’incubation à 37°C. Les colonies entièrement muqueuses sont particulièrement fréquentes chez les cultures de Klebsiella, avec une tendance à la confluence. Les cultures de Proteus vulgaris et de Proteus mirabilis peuvent envahir la surface des milieux gélosés.

Caractères biochimiques

C’est sur l’étude des caractères biochimiques que repose en pratique le diagnostic de genre et d’espèce. Les méthodes utilisées ont pour principe :
– La recherche de la fermentation des sucres ou alcool en eau peptonée additionnée d’un indicateur de pH (bleu de bromothymol ou rouge de phénol). La fermentation cause une acidification de l’indicateur. – La recherche de l’utilisation d’un substrat en milieu complexe en aérobiose : citrate, malonate, la réaction se traduit par une alcalinisation. – La recherche d’un métabolite par une réaction caractéristique : Exemple : les nitrites produits à partir du nitrate par une réductase, l’indole produit à partir du tryptophane. – L’identification de certaines enzymes révélées par action sur leur substrat exemple : +La désaminase de la phénylalanine ou du tryptophane qui les transforme en acide phénylpyruvique ou indolpyruvique que l’on révèle par du perchlorure de fer. +L’uréase qui produit du carbonate d’ammonium révélée par l’alcalinisation du milieu.

Caractères antigéniques

Trois catégories d’antigènes ont été particulièrement utilisées pour des réactions d’agglutination ou de précipitation. Les antigènes couramment utilisés pour individualiser les sérotypes sont : – Les antigènes de la paroi ou antigène O de nature lipopolysaccharidique – Les antigènes K entourant L’antigène O – Les antigènes flagellaires ou antigènes H de nature protéique. Les entérobactéries sont responsables de la majorité des infections urinaires. Les plus fréquemment rencontrés sont : Escherichia coli, les Proteus, le groupe des KES dont les plus fréquents sont Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae.

Pseudomonas

Ce sont des bacilles mobiles, aérobies, stricts, ne fermentent pas le glucose ce qui les différencient des Entérobactéries, possédant une oxydase. La bactérie la plus fréquemment isolée en milieu hospitalier est Pseudomonas aeruginosa ou bacille pyocyanique. C’est un germe opportuniste. Il donne des colonies légèrement bleutées, plates à surface irrégulière de 2 à 4mm de diamètre ; il possède des antigènes O et H.

Les cocci à gram positif

Staphylocoques 

Ce sont des cocci à gram positif qui se présentent en petits amas, en diplocoque, en tétrade ou en très courtes chaînettes de 0,8 à 1 micromètre, immobiles, non sporulés, aéro-anaérobies facultatifs, poussent facilement sur milieu ordinaire. La température optimale de croissance est de 37°C. Possédant une catalase, ils sont les commensaux de la peau et des muqueuses. Les Staphylocoques se divisent en deux groupes : – Les Staphylocoques à coagulase négative qui sont Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, etc… – Staphylococcus aureus responsable le plus souvent d’infections hospitalières.

Streptocoques

Ce sont des cocci à gram positif, ovoïdes, groupés en chaînettes, immobiles non sporulés, aérobies anaérobies facultatifs, ne possédant pas de catalase, ne réduisent pas les nitrates, possèdent une capsule, ont un antigène spécifique de groupe appelé antigène C ou polyoside C utilisé dans le schéma de LANCEFIELD pour la classification des streptocoques en sérogroupe. Certains streptocoques ne possèdent pas de polyoside C et sont non groupables. Les streptocoques préfèrent les milieux enrichis pour leur culture. Dans les infections urinaires, on peut rencontrer : le Streptocoque bêta-hémolytique du groupe B, les Streptocoques D et les Streptocoques non groupable.