Cystectomie de remplacement

Le cancer de la vessie est connu aujourd’hui comme étant une pathologie grave, d’autant plus que le diagnostic est souvent tardif chez un sujet âgé. Plusieurs modalités chirurgicales ont été proposées au fur et à mesure, allant de la simple tumorectomie à la cystectomie partielle passant par la résection endoscopique. Malgré sa mortalité et sa morbidité éminente, seule la cystectomie totale semble garantir les meilleurs résultats carcinologiques. [9] Il s’agit d’une prostato cystectomie chez l’homme, emportant aussi les vésicules séminales et d’une pelvectomie antérieure chez la femme permettant l’exérèse de la vessie, de l’utérus et de la collerette vaginale antérieure .

Chez l’homme

Il s’agit de l’ablation simultanée de la vessie et du bloc prostato-séminal avec curage ganglionnaire ilio-pelvien limité ou étendu bilatéral .

Installation du patient

Deux installations sont possibles :
• Malade en décubitus dorsal, jambes étendues. La tablette est placée au-dessus des cuisses. Le bassin du patient est cambré avec une table cassée à 30° pour augmenter la distance ombilico-pubienne avec une inclinaison en proclive pour avoir une meilleure vue sur l’apex prostatique.
• Malade en décubitus dorsal, jambes reposant sur des appuis en flexion et en abduction modérée. La tablette se situera au-dessus du thorax. Cette installation est utile en cas d’urétrectomie complémentaire soit prévue en pré-opératoire, soit nécessaire en raison de la positivité de l’examen histologique extemporané de la section urétrale.

Voies d’abord

Il s’agit d’une incision médiane sous-ombilicale, pouvant être prolongée en sus-ombilical à cheval sur l’ombilic, d’environ 3 à 4 cm.

Voie sous-péritonéale :
− Incision successive de la peau du tissu sous-cutané et de l’aponévrose des grands droits. Les muscles droits sont séparés sur la ligne médiane jusqu’au contact de la symphyse pubienne. L’arcade de douglas est incisée sur la ligne médiane le plus haut possible sans ouvrir le péritoine.
-Abord de l’espace de retzius : l’index et le médius droit de l’opérateur abaissent de part et d’autre de la ligne médiane la face antérieure de la vessie et ramènent vers le haut la graisse pré-vésicale. La paroi antérieure de la vessie apparaît alors après avoir ouvert l’aponévrose ombilicoprévésicale. Un écarteur de Hartman, soulève alors la moitié inférieure de la paroi abdominale droite. L’opérateur va alors compléter l’ouverture de l’espace de retzius par l’ouverture de l’espace latéro-vésical droit qui se récline facilement si l’aponévrose ombilico-prévésicale a été ouverte convenablement. L’ouverture de cet espace doit être faite très en dehors, en passant sous la paroi soulevée par l’écarteur afin de récliner le cul-de-sac péritonéal vers le haut. L’axe vasculaire iliaque externe apparaît alors avec l’artère surplombant la veine iliaque externe. La même manœuvre est réalisée côté opposé après que l’opérateur ait changé de côté pour libérer l’espace latéro-vésical gauche. Un écarteur type bookwalter avec valves auto-statiques est ensuite installé permettant une bonne exposition de l’espace de retzius et de l’espace latéro-vésical droit et gauche réclinant vers le haut les culs-de-sacs péritonéaux.

− lymphadénectomie ilio-obturatrice bilatérale « standard » parfois pelvienne étendue: elle va retirer de chaque côté et en monobloc le bloc celluloganglionnaire ilio-obturateur, d’avant en arrière de l’anneau crural jusqu’à la bifurcation de l’artère iliaque primitive. En remontant, pour le curage étendu pelvien, vers la bifurcation aortique en haut et vers la région présacrée en dedans.

− Section des canaux déférents droit et gauche : Le canal déférent droit est sectionné entre deux ligatures de fil résorbable. Le bout proximal est abandonné et le bout distal est conservé sur un fil de traction (figure 2). La face postérieure du déférent est alors disséquée jusqu’à sa pénétration au niveau des ampoules différentielles. La même manœuvre est réalisée à gauche.

libération et section de l’uretère pelvien : l’uretère droit est d’abord repéré au détroit supérieur en aval de la division des vaisseaux iliaques primitifs. L’uretère va être disséqué et un lacs va être passé permettant la traction vers le haut puis vers le bas en direction de la vessie. Cette libération urétérale va croiser l’artère ombilicale qui va être sectionnée entre deux ligatures. Le refoulement du cul-de-sac péritonéal facilite la dissection de l’uretère le plus bas possible vers la vessie. L’uretère est alors sectionné, la recoupe urétérale est envoyée en extemporané pour vérifier l’absence de tumeur superficielle, infiltrante, de cis ou de dysplasie sévère. Son extrémité proximale est clipée pour permettre sa dilatation per-opératoire facilitant ultérieurement la mise en place d’une sonde urétérale au moment de la reconstruction vésicale ou de la dérivation urinaire. La même manœuvre est réalisée au niveau de l’uretère gauche .

Chez la femme

La cystectomie totale chez la femme obéit aux mêmes impératifs carcinologiques d’exérèse étendue qui intéresse tout le continu urinaire et génital du pelvis antérieur avec ses relais cellulo-ganglionnaires.

Installation et voie d’abord

La patiente est installée en décubitus dorsal, les membres inférieurs sur des attelles. Les cuisses vont être fléchies sur l’abdomen en faisant un angle de 120°. Il faut installer la patiente en légère abduction des cuisses afin de bien exposer le vagin. Il faut prendre garde à ne pas trop fléchir les cuisses sur l’abdomen pour ne pas diminuer la distance ombilico-pubienne ce qui gênerait l’opérateur pour le temps abdominal.

1er temps abdominal :
L’exentération pelvienne antérieure chez la femme exige une voie d’abord transpéritonéale utilisant une incision médiane sous-ombilicale débordant l’ombilic de deux travers de doigt. Une fois le péritoine ouvert, installation d’un écarteur autostatique muni de valves latérales et d’une valve postérieure pour maintenir la paroi et refouler les anses intestinales vers le haut. Un léger trendelenbourg est conseillé pour avoir une bonne bascule postérieure des anses digestives.

Curage ganglionnaire ilio-obturateur :
La libération latérale de la vessie et de l’utérus autorise l’exposition de la lame celluloganglionnaire ilio-obturatrice. Le curage va être iliaque externe, obturateur et hypogastrique avec ligature, par des fils et par des clips, des vaisseaux lymphatiques pour prévenir une lymphorrhée post-opératoire. Chaque lame celluloganglionnaire est envoyée à l’examen histologique extemporané pour vérifier l’absence d’envahissement massif des ganglions pouvant contre-indiquer le geste d’exérèse vésicale.

Incision péritonéale se divise en  :
− Deux incisions latérales étendues des artères iliaques primitives à l’orifice profond des canaux inguinaux en suivant l’axe des artères iliaques externes ;
− Deux incisions transversales, un antérieur rétro pubien, qui circonscrit en avant la calotte vésicale en rejoignant l’extrémité antérieure des incisions latérales. Une autre incision postérieure relie l’extrémité postérieure des incisions latérales et englobe l’utérus en cheminant à la base des ligaments larges vers le fond du cul-de-sac de douglas.

Libération latérale utéro-vésicale : ce dégagement latéral est successivement réalisé à droite puis à gauche. D’avant en arrière sont successivement sectionnés  :
− Le ligament rond à son émergence de l’orifice profond du canal inguinal
− Le ligament lombo-ovarien
− Les branches antérieures de l’artère hypogastrique et leurs veines satellites à destinée ombilicale, vésicale et utéro-vaginale .