Rappel embryologique des cavités naso_sinusienne

Entre la 7 et 9 ème semaine de développement, six crêtes se forment sur la paroi latérale de la fosse nasale : ce sont les cornets primitifs.

Chaque cornet primitif a une portion ascendante (qui restera attachée à la base du crâne) et une portion descendante qui viendra cloisonner le labyrinthe ethmoïdal. Classification des cornets:
─ Premier: aggernasi et unciforme
─ Deuxième: bulle → ethmoïde antérieur
─ Troisième: cornet moyen
─ Quatrième: cornet supérieur → ethmoïde postérieur
─ Cinquième et sixième: cornet suprême

Entre ses cornets vont se développer les «méats», formés de défilés aériens complexes. Le «cornet inférieur» «maxilloturbinal» n’a pas la même origine, il n’est pas attaché à la base du crâne .

Il existe une pneumatisation primaire prénatale et une pneumatisation secondaire postnatale des sinus. C’est l’invagination muqueuse qui induirait la résorption tissulaire et la pneumatisation.

• Les cellules ethmoïdales sont les premières cavités sinusiennes à apparaître. À la naissance, seules les cellules ethmoïdales antérieures sont pneumatisées. Elles sont sphériques, mesurent 2 à 5 mm et vont s’allonger progressivement. Les cellules ethmoïdales postérieures sont beaucoup plus petites et opaques  Elles commencent à s’aérer vers 1 an. À cet âge, le labyrinthe ethmoïdal mesure de 8 à 12 mm de long, 1 à 3 mm de large et 1 à 5 mm de haut. Le toit de l’ethmoïde atteint son niveau définitif (au-dessus de la lame criblée) vers 3 ans. À 4 ans, le labyrinthe ethmoïdal mesure 12 à 21 mm de long, 5 à 11 mm de large, 8 à 16 mm de haut. L’élargissement antéropostérieur se fait surtout entre 3 et 8 ans. À 8 ans, le labyrinthe ethmoïdal mesure 18 à 24 mm de long, 9 à 13 mm de large, 10 à 15 mm de haut. Vers 12 ans, son développement est pratiquement celui de l’adulte .

• Les sinus maxillaires sont également présents à la naissance sous forme d’une petite cavité dont l’ostium est très large par rapport au volume sinusien. Ils s’élargissent progressivement notamment après l’apparition des dents définitives (la disparition des germes des dents définitives).

• La pneumatisation des sinus frontaux débute vers l’âge de 2-3 ans. Ils sont visibles en TDM dès 6 ans.

• Le sinus sphénoïdal commence à se pneumatiser vers l’âge de 6 mois et on peut le voir en TDM dès l’âge de 2 ans. Sa pneumatisation se poursuit jusqu’à l’adolescence [7] .

Rappel anatomophysiologique 

La connaissance de l’anatomie des cavités naso-sinusiennes est essentielle pour comprendre la pathologie rhinologique et sinusienne. Le développement de la chirurgie endo nasale sous guidage endoscopique, et de l’imagerie médicale ont fait redécouvrir l’anatomie intra sinusienne [8,12].

Les sinus para nasaux (figure 2 ) sont des cavités aériques creusées dans l’épaisseur des os du crâne. Ces cavités au nombre de 4, sont paires et grossièrement asymétriques. Chaque fosse nasale communique avec les 4 cavités sinusiennes par un orifice de drainage ou ostium [13,14].

Le contenu orbitaire se trouve dans une cavité ouverte en avant. L’orbite osseux en forme de pyramide quadrangulaire, comprend 4 parois, dont 3 sont en rapport direct avec les sinus de la face [10].

Les fosses nasales

La fosse nasale présente 4 parois : la paroi inférieure ou plancher, la paroi médiale ou septum, la paroi latérale ou paroi turbinale, le plafond ou voûte des fosses, et la paroi postérieure.

La paroi turbinale joue un rôle considérable dans la physiologie respiratoire, elle est constituée par trois cornets : inférieur, moyen, et supérieur, et leurs méats  Les cornets sont des minces lames osseuses, enroulés sur elles-mêmes, en décrivant une courbe à concavité externe. Chaque cornet circonscrit un méat et comporte 3 parties : une tête +/- renflée, un corps fusiforme, et une queue qui est pratiquement alignée sur les choanes. Chacun des cornets segmente l’hémi cavité nasale en « étages » incomplets appelés méats. Ils décomposent le flux aérien en augmentant la surface de contact entre l’air pénétrant dans les fosses nasales et la muqueuse de ces cavités. Ce contact permet le réchauffement et l’humidification de l’air inspiré par la muqueuse.

Les méats constituent les lieux d’abouchement des sinus et du canal lacrymonasal. Les cornets et méats constituent ainsi une véritable unité fonctionnelle.

Le cornet inférieur , ou maxillaire, joue un rôle important dans la thermorégulation respiratoire. C’est le plus long des cornets, il a une grosse extrémité antérieure. Il est attaché à la crête turbinale inférieure de l’apophyse montante du maxillaire, et à la crête turbinale inférieure du palatin.

Le méat inférieur ou méat lacrymal est situé sous le cornet inférieur, il prolonge latéralement et verticalement le plancher des fosses nasales. On y trouve l’orifice du conduit lacrymo-nasal environ 1cm en arrière de la tête du cornet inférieur, il est en général de petite taille. Sa partie postéro-supérieure, mince, correspond à la zone de ponction sinusienne maxillaire.

Le cornet moyen prolonge en bas la lame des cornets qu’il déborde à ses deux extrémités, il présente en général une courbure concave en dehors , La tête du cornet moyen, parfois précédée de l’agernasi correspondant aux reliefs de la cellule ethmoïdale la plus antérieure, est libre dans la fosse nasale, clivant le flux aérien ventilatoire. Son corps s’amincit en général d’avant en arrière. La queue forme la paroi latérale du récessus sphéno-ethmoïdal. Elle forme d’autre part avec la queue du cornet inférieur la limite latérale de l’arc choanal.

Le méat moyen est un véritable carrefour des sinus antérieurs, c’est là où s’ouvrent les sinus maxillaire, frontal, et ethmoïdal antérieur. Il a la forme d’un entonnoir ouvert en bas et en avant. Il est limité médialement par le cornet moyen, et latéralement par 3 reliefs avec d’avant en arrière : la bosse lacrymale, le processus unciforme, et la bulle ethmoïdale. On y trouve l’infundibulum dans lequel vient s’aboucher le canal naso-frontal au niveau du sommet, ainsi que l’abouchement des cellules antérieures de l’ethmoïde, et du sinus maxillaire.

Le drainage du complexe sinusien antérieur se fait par l’intermédiaire de plusieurs orifices cellulaires qui débouchent dans trois gouttières formées entre les reliefs du récessus unciforme, du cornet moyen et de la bulle ethmoïdale.

➤ La gouttière unciturbinale est située entre l’apophyse unciforme et la racine d’attache du cornet moyen, en avant de la bulle. Elle draine les cellules du groupe méatique.
➤  La gouttière uncibullaire est située entre l’unciforme en avant et la bulle en µ arrière, draine les cellules du groupe unciformien.
➤ La gouttière bullo-turbinale ou rétro-bullaire est située entre la bulle et l’insertion postérieure du cornet moyen et draine les cellules du système bullaire. La conjonction de ces 3 gouttières forme une région appelée  » étoile des gouttières .