Protocoles thérapeutiques antirétroviraux chez l’adulte et l’adolescent

LES EFFETS SECONDAIRES DES ARV CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 14 ANS SUIVIS A L’USAC DE LA COMMUNE IV

INHIBITEURS DE LA PROTEASE

Leur découverte en 1996 a constitué un élan important dans la prise en charge thérapeutique des personnes vivant avec le VIH/SIDA. Mécanisme d’action des IP : Les IP du VIH agissent au niveau du processus d’assemblage des protéines virales nouvellement synthétisées en utilisant l’action d’une enzyme clé qui est la protéase. Ils ont tous un métabolisme prenant la voie des cytochromes P450. Ils induisent des interactions médicamenteuses avec des produits utilisant les mêmes voies métaboliques comme la rifampicine. La protéase du VIH clive les polypeptides précurseurs permettant de générer les Protéines structurelles et enzymatiques du virion .En présence des anti- protéases, des virions immatures sont produits, lesquels sont incapables d’infecter de Nouvelles cellules. Les IP sont actifs également sur les lymphocytes T CD4 activés et sur les cellules présentatrices d’antigènes telles que les macrophages. Les différentes molécules : * RITONAVIR (RTV) * LOPINAVIR/RITONAVIR (LPV/r) en une combinaison fixe * ATAZANAVIR/RITONAVIR (ATV/r) * DARUNAVIR (DRV) * NELFINAVIR (NFV) * SAQUINAVIR (SQV) * FOSAMPRENAVIR (FPV) * TIPRANAVIR (TPV)

LES EFFETS SECONDAIRES

 Les trithérapies antirétrovirales ont entraîné une diminution spectaculaire de la mortalité et de la morbidité liées à l’infection par le VIH. Cependant l’administration au long cours de ces médicaments entraine des effets secondaires qui peuvent même compromettre la vie du patient. Il est donc important de connaître les effets secondaires qui peuvent être immédiats ou apparaître à court et long terme. On peut schématiquement distinguer les effets toxiques propres des médicaments antirétroviraux (toxicité mitochondriale, troubles du métabolisme glucido-lipidique, effets sur la différentiation cellulaire et la réaction d’hypersensibilité) et les effets indirects des associations des médicaments antirétroviraux avec d’autres types de médicaments (accidents cardiovasculaires liées aux troubles métaboliques). Cette toxicité est susceptible de compromettre la qualité de vie, l’efficacité des traitements et quelque fois altérer la survie en raison de la morbidité associée. Ces risques sont à l’origine d’une réflexion nouvelle sur les stratégies thérapeutiques: – Le délai de mise en route des traitements; – Le débat sur les traitements séquentiels; – La prise en compte dans les choix thérapeutiques non seulement de l’histoire «virale» mais aussi les antécédents métaboliques et de ces facteurs de risque cardiovasculaire du patient.

LE TRAITEMENT ANTIRETROVAL 

Protocoles
Prise en charge thérapeutique du VIH
Principes du traitement antirétroviral
Objectif

L’objectif du traitement antirétroviral est de rendre et maintenir durablement la charge virale (cv) indétectable afin de restaurer l’immunité, permettant d’augmenter l’espérance de vie et d’améliorer la qualité de vie des patients.

Principes
 C’est un traitement à vie, qui nécessite une excellente observance de la part des patients et un suivi régulier par le personnel soignant et par les organisations communautaires.  Le traitement antirétroviral est une multi-thérapie associant généralement deux inhibiteurs nucléotidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) à un inhibiteur non nucléotidiques de la transcriptase inverse (INNTI) ou un inhibiteur de protéase (IP) et / ou un inhibiteur d’intégrasse ou d’autres classes thérapeutiques.  Les combinaisons thérapeutiques fixes doivent être privilégiées pour favoriser l’observance et diminuer le coût de la prise en charge.  Les molécules utilisées doivent figurer sur la liste des médicaments essentiels du Mali ou bénéficier d‘une autorisation spéciale de mise sur le marché et doivent être nécessairement pré-qualifiées par l’OMS et le PEPFAR.  Le traitement prendra en compte la prise en charge des comorbidités.

Protocoles thérapeutiques antirétroviraux chez l’adulte et l’adolescent

Indications du traitement
L’indication du traitement sera fonction de l’état clinique, immunologique et/ou virologique du patient.

Si la numération des lymphocytes T CD4 est disponible On se basera sur la clinique (et la NFS en se basant notamment sur le taux de lymphocytes totaux). Stade II ou III ou IV OMS, quel que soit le taux de lymphocytes T CD4 Stade I OMS avec un taux de lymphocytes T CD4 ≤ 500 /mm3 Pour les patients stade I OMS ayant un taux de lymphocytes TCD4 supérieur à 500/mm3, le traitement sera instauré en fonction de :  l’évolution clinique ;  l’existence de comorbidité : Hépatite B, Hépatite C, néphropathie ou autre atteinte d’organe liée au VIH ;  la charge virale quand elle est disponible (charge virale supérieure ou égale à 100000 copies/ml à deux contrôles (à trois mois d’intervalle) ;  la motivation du patient. Pour les patients asymptomatiques avec des lymphocytes T CD4 supérieur à 500/mm3 et une charge virale <100.000copies/ml, le traitement n’est pas recommandé et l’on procédera à une surveillance des lymphocytes T CD4 et de la charge virale tous les 6 mois.

Si la numération des lymphocytes T CD4 n’est pas disponible On se basera sur la clinique et le taux des lymphocytes totaux. Stade IV ou III ou II de l’OMS quel que soit le taux des lymphocytes totaux. Stade I OMS avec un taux des lymphocytes totaux < 2100/mm3.

Schémas thérapeutiques

Est considéré comme schéma de première ligne tout schéma de première intention prescrit chez un sujet naïf de tout traitement antirétroviral. Toute substitution en cas d’intolérance par exemple est aussi considérée comme un schéma alternatif de première ligne. Est considéré comme schéma de deuxième ligne tout schéma prescrit après échec thérapeutique de 1ère ligne.

Schémas de première ligne pour le VIH1

Il associe deux inhibiteurs nucléotidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) et un inhibiteur non nucléotidique de la transcriptase inverse (INNTI). Le régime préférentiel en première intention est le suivant : Ténofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) Les régimes alternatifs suivants sont possibles : Zidovudine (ZDV, AZT) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP) Zidovudine (ZDV, AZT) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) Ténofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP) Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)