Bilan d’activités des urgences infectieuses

Bilan d’activités des urgences infectieuses dans les services d’accueil des urgences et de maladies infectieuses du centre hospitalier et universitaire du Point G de 2014 à 2017

INTRODUCTION

Les pathologies infectieuses constituent un motif fréquent de recours aux services d’accueil des urgences. La prise en charge des urgences est devenue un sujet très sensible dans l’organisation du système de santé. « Un service d’accueil de traitement des urgences doit accueillir sans selection,24/24, tous les jours de l’année, toute personne se présentant en situation d’urgence, et la prendre en charge, notamment en cas de détresse et d’urgence vitales ».(1,3). Selon le dictionnaire français Larousse 2016, l’urgence est définie comme une situation pathologique dans laquelle un diagnostic et un traitement doivent être réalisés très rapidement (2).
L’urgence est une situation non prévue, de survenue brutale et demandant une réponse rapide(3). Il peut s’agir de :
– Urgence vitale : met en cause le pronostic vital du patient.
– Urgence fonctionnelle : met en cause le pronostic fonctionnel.
– Urgence sociale : contexte social difficile, aigu.
L’urgence, pour le médecin, est une situation pathologique grave qui met en jeu le pronostic vital ou fonctionnel si elle n’est pas traitée dans les délais les plus brefs. Pour le malade, toute situation pathologique nouvelle ou insolite est une urgence(4).
Il s’agit de condition représentant une menace potentielle pour la vie, l’intégrité d’un membre ou sa fonction, qui demande une intervention médicale rapide ou bien l’exécution d’actes délégués (5).
L’infection est définie par la présence anormale de micro-organisme dans un ou plusieurs territoires de l’hôte. La source de l’infection est soit connue (mise en évidence du pathogène dans la culture) ou suspectée par la présence de pus dans un espace clos.
L’infection est un processus pathologique résultant de l’invasion d’un tissu, d’un fluide, ou d’une cavité corporelle normalement stérile, par un micro-organisme qui peut être une bactérie, un virus, un parasite ou un champion. Il en résulte une réponse appropriée liée à la présence de l’agent pathogène ou à l’invasion du tissu (6). Les urgences infectieuses sont une menace permanente sous les tropiques tant pour les autochtones que pour le voyageur, comme le prouvent les récentes épidémies de la maladie à virus EBOLA et de la maladie à virus ZIKA (7).
Dans une étude réalisée à Dakar, les urgences infectieuses, représentaient 55,2% des cas et dans cette étude le paludisme occupait la 1ère place avec 52,3% suivis des gastro-entérites (16,6%), des pneumopathies aigues (10,5%), des méningo- encéphalites (1,3%) (8).
Dans une autre étude réalisée au Congo, le paludisme représentait 42, %), les infections urinaires (9,4%) ; les gastro entérites (8,7%) et les pneumonies (7,5%) (9). Les principales porte d’entrée d’un choc septique sont les origines pulmonaires (40%), hépato-digestives (30%) ; urinaire (10%) ; sur cathéter (5%) ; cutanée et méningé (5%).
Le sepsis et le choc septique sont les complications redoutées de tout processus infectieux. De nos jours, leurs survenues restent encore grevées d’une morbidité et d’une mortalité très élevées. Ils représentent la deuxième cause de décès dans les unités de soins intensif non coronaire (11).

La mortalité du choc septique reste élevée 30 à 50% (12)
En milieu tropicale les urgences surviennent toujours dans un contexte socio- économique défavorable et dans un sous-développement médical important (5). Ces urgences peuvent être médicales ou chirurgicale.

Traitement a. Antibiothérapie  Probabiliste
De nombreux arguments plaident pour une antibiothérapie empirique, probabiliste de première intention, qui ne saurait attendre l’obtention des résultats microbiologiques : – L’absence de donnée étiologique précise à l’échelon individuel ;
– L’absence de tests permettant un diagnostic rapide ;
– La valeur pronostique péjorative d’une antibiothérapie initiale inadaptée ;
– L’importance du délai de mise en œuvre sur la mortalité a été souligné chez
les patients de plus de 65 ans, souffrant d’une pneumopathie. L’antibiothérapie initialisée au-delà de la huitième heure s’accompagne d’une mortalité accrue. L’antibiothérapie doit naturellement être active sur les agents pathogènes les plus fréquemment responsables et en premier lieu le pneumocoque. La durée de traitement antibiotique n’est pas clairement établie. La durée habituelle est de 5 à 10 jours ou après 3 jours sans fièvre s’il n’existe pas d’autre signe d’instabilité clinique et que le patient est immunocompétent. Les germes intracellulaires (ex : Legionnella spp.) seront traités durant au moins 14 jours (14 à 21 jours) même si une telle prise en charge n’est pas fondée sur des évidences solides. Depuis 2003 plusieurs études avec des traitements antibiotiques de courte durée (3-7 jours) chez des patients sélectionnés ont montré leur efficacité. Les traitements de courte durée augmentent la compliance médicamenteuse, diminuent les résistances bactériennes, les coûts et les effets secondaires tels que l’émergence d’infection à C. difficile.

Antiviral

Le traitement empirique des patients suspects d’avoir une grippe n’est habituellement pas recommandé. Un traitement antiviral inhibiteur de la neuraminidase (p.ex. Oseltamivir PO 2×75 mg pdt 5 jours) est indiqué pour les patients dont la maladie respiratoire est sévère, durant la période d’épidémie avec des symptômes grippaux de moins de 48 heures. Ce traitement est effectif contre l’influenza A et B contrairement à l’amantadine et la rimantadine. Il réduit la sévérité et la durée de la maladie (de deux jours environ). L’usage de ce type de médicament à titre préventif est recommandé uniquement dans certaines situations particulières (par ex. épidémie dans des communautés fermées).

Contrôle et suivi

Il n’existe pas d’étude indiquant quelle est la meilleure prise en charge du suivi dans une pratique de premier recours. Il est habituellement proposé au patient de consulter à nouveau si la fièvre persiste plus de trois jours, si la dyspnée augmente ou si l’état de conscience venait à diminuer. Une consultation de contrôle deux jours après l’initiation du traitement est proposée systématiquement aux patients présentant plus de deux des caractéristiques suivantes : fièvre élevée, tachypnée, co-morbidités importantes, âge supérieur à 65 ans. Une radiographie de contrôle est recommandée environ 6-8 semaines après le diagnostic initial de PAC chez les patients à haut risque de maladie néoplasique sous-jacente (âge > 45 ans et fumeur). Il faut garder en tête que l’amélioration de l’image radiologique est souvent plus lente que l’amélioration clinique (en particulier lors de Légionellose et d’infection bacteriémique à pneumocoque), elle est également plus lente chez le patient âgé, et lors de pneumopathie sous-jacente (BPCO).

Echec de traitement

Entre 10 à 20 % des patients ne répondent pas au traitement antibiotique empirique. Dans cette situation des investigations complètes doivent être entreprises (nouvelle radiographie pulmonaire, CRP, FSC). Une bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire doit être envisagée en cas d’infection sévère, et/ou de facteurs d’immunosuppression à la recherche de germes moins fréquents (P. aeruginosa,MRSA, acinetobacter…) ou opportunistes, ou d’un diagnostic alternatif. Il est important de rechercher des germes résistants, des complications de la pneumonie (abcès, épanchement, empyème, dissémination de l’infection vers un foyer à distance (arthrite, ORL, méningite), des facteurs en lien avec le patient (immunodéficience p.ex.) et d’évoquer un diagnostic différentiel, en particulier la tuberculose dans les groupes à risque.

Prévention
La vaccination contre la grippe saisonnière (vaccin inactivé) est recommandée pour tous les adultes à risque : elle diminue le risque de contracter une grippe et par conséquent une surinfection bactérienne. La vaccination contre le pneumocoque est recommandée pour les adultes à risque de développer des complications liées au pneumocoque. Afin d’optimiser l’efficacité du vaccin, il convient de vacciner les ≥ 65 ans le plus vite possible. Pour les patients à haut risque, il est recommandé d’effectuer un dosage des anticorps afin d’identifier les non-répondeurs au vaccin et de déterminer leur suivi.